•  Miałam pobierany wymaz z pochwy w kierunku zakażenia bakteryjnego.

•  Mam krew Rh -.

•  Mam cukrzycę.

•  Mam problemy ze słuchem.

•  Mam kłopoty ze wzrokiem.

•  Chciałabym mieć szkła kontaktowe albo okulary przez cały czas porodu.

Poród

•  Proszę o nie wykonywanie żadnych zabiegów przygotowujących do porodu, takich jak golenie, czy lewatywa, chyba, że na moją wyraźną prośbę.

•  Chciałabym mieć zrobioną lewatywę po przyjęciu do szpitala.

•  Zależy mi na tym by personel szpitala uzgadniał ze mną wszystkie zabiegi zanim zostaną one wykonane.

•  Chciałabym mieć możliwość swobodnego poruszania się, zmieniania pozycji i korzystania z toalety w trakcie pierwszego okresu porodu.

•  Wolałabym mieć na sobie własne ubrania niż szpitalną piżamę.

•  Chciałabym móc jeść i pić podczas porodu.

•  Proszę nie podłączać mi kroplówki ani wenflonu chyba, że z przyczyn medycznych będzie to konieczne.

•  Chciałabym puszczać swoją własną muzykę.

•  Proszę ograniczyć do minimum ilość badań dopochwowych.

•  Chciałabym w pierwszym okresie porodu móc korzystać z wanny i /lub prysznica.

•  Póki dziecko będzie czuło się dobrze, wolałabym by słuchano tętna dziecka co jakiś czas a nie stale.

•  Proszę pozwolić mi na swobodne wydawanie dźwięków i/lub krzyku podczas porodu

•  Wyrażam zgodę na to by w porodzie towarzyszyli mi studenci czy stażyści.

•  Nie wyrażam zgody na pobyt studentów, stażystów czy innych obserwatorów podczas mojego porodu.

Wywoływanie porodu

•  Chciałabym uniknąć wywoływania porodu, chyba, że ze względów medycznych będzie to konieczne.

•  Prosiłabym o możliwie jak najdłuższe powstrzymanie się od wywoływania porodu.

•  Chciałabym wypróbować naturalnych sposobów wywołania porodu, takich jak chodzenie czy stymulacja brodawek zanim zostanie podana mi oksytocyna czy zostaną przerwane błony płodowe.

•  Jeśli wywołanie porodu będzie konieczne, chciałabym aby najpierw został użyty żel z prostaglandyną zanim zostanie podana oksytocyna.

•  Proszę nie przerywać błon płodowych w sposób zabiegowy, chyba, że będzie to konieczne.

Znieczulenie

•  Proszę nie podawać mi znieczulenia, chyba, że o to poproszę.

•  Jeśli poproszę o ulżenie mi w bólu, prosiłabym o zaproponowanie mi w pierwszej kolejności naturalnych metod redukowania bólu porodowego i proszę mi przypomnieć, że niedługo już będzie po wszystkim.

•  Chciałabym, jeśli to tylko możliwe, uniknąć wszelkich środków zmieniających świadomość.

•  Wolałabym znieczulenie zewnątrzoponowe zamiast dolarganu czy innych środków narkotycznych.

•  Chciałabym spróbować znieczulenia zewnątrzoponowego zanim zostanie mi podana pełna narkoza.

•  Chciałabym prosić o znieczulenie podoponowe tak szybko jak to tylko będzie możliwe.

•  Chciałabym prosić o lekkie znieczulenie podpoponowe umożliwiające swobodne poruszanie się.

•  Chciałabym prosić o zmniejszanie znieczulenia podoponowego w miare jak będę się zbliżać do fazy parcia.

Cesarskie cięcie

•  Jestem przekonana, że wolałabym uniknąć cesarskiego cięcia.

•  Jeżeli cesarskie cięcie będzie konieczne, chciałabym zostać w pełni poinformowana o powodach takiej decyzji.

•  Chciałabym aby osoba towarzysząca mogła być obecna podczas zabiegu.

•  Proszę wyjaśnić mi jak będzie przebiegać operacja, zanim ona nastąpi.

•  Wolałabym uniknąć całkowitej narkozy, jeśli to tylko będzie możliwe.

•  Wolałabym, jeśli to tylko będzie możliwe, pozostać przytomna podczas zabiegu, dlatego proszę o znieczulenie podoponowe.

•  Jeśli to tylko będzie możliwe, proszę nie przywiązywać mi ramion do stołu porodowego podczas zabiegu.

•  Jeśli warunki na to pozwolą, chciałabym po porodzie pierwsza wziąć dziecko na ręce.

•  Jeśli to będzie możliwe, chciałabym karmić piersią od razu po porodzie.

•  Jeśli warunki pozwolą, dziecko powinno być oddane na ręce osobie towarzyszącej od razu po porodzie.

•  Proszę opuścić ekran tuż przed porodem, tak abym mogła zobaczyć narodziny dziecka.

Ochrona krocza

•  Wolałabym nie mieć nacinanego krocza, chyba, że będzie to konieczne.

•  Aby uniknąć nacięcia czy naderwania krocza proszę o masaż z użyciem olejków i gorących kompresów.

•  Wolałabym mieć niewielkie pęknięcie niż nacięcie krocza.

•  Wolałabym mieć nacięte krocze niż ryzykować pęknięcie.

•  Proszę o miejscowe znieczulenie przy zszywaniu krocza.

Poród

•  Nawet jeśli rozwarcie będzie już pełne - zakładając, że dziecko nie będzie w niebezpieczeństwie - zanim przejdziemy do fazy parcia, chciałabym poczekać, aż poczuję, że sama chcę przeć.

•  Chciałabym, by pozwolono mi przeć w taki sposób i w takim rytmie jak będzie mi nakazywał instynkt.

•  Chciałabym mieć swobodę wyboru pozycji porodowej.

•  Będę wdzięczna za pomoc w podtrzymywaniu moich nóg podczas parcia.

•  Chciałabym rodzić w wodzie.

•  Chciałabym użyć własnego lusterka dzięki któremu będę mogła widzieć pojawiającą się główkę dziecka.

•  Chciałabym mieć możliwość dotknięcia główki dziecka w trakcie jej rodzenia się.

•  Chciałabym prosić o przygaszenie świateł i wyciszenie w chwili gdy dziecko będzie wychodzić na świat.

•  Prosiłabym, by położna pomogła mi chwycić w ręce rodzące się dziecko.

•  Chciałabym móc nagrywać poród na kamerę / robić zdjęcia.

Po porodzie

•  Proszę położyć dziecko na moim brzuchu/ew. klatce piersiowej od razu po porodzie.

•  Chciałbym karmić piersią od razu po porodzie.

•  Osoba towarzysząca mi chciałaby móc przeciąć pępowinę.

•  Położna może przeciąć pępowinę.

•  Chciałabym sama mieć możliwość przecięcia pępowiny.

•  Proszę pozwolić aby pępowina samoistnie przestała pulsować zanim się ją przetnie.

•  Wolałabym poczekać aż łożysko samo się urodzi - nie chcę rutynowego zastrzyku z oksytocyny.

•  Proszę, aby od razu po porodzie, najszybciej jak to możliwe, usunąć mi wenflon i/lub cewnik.

Opieka noworodkowa

•  Chciałabym trzymać moje dziecko blisko - "skóra przy skórze" przez pierwsze godziny po porodzie.

•  Chciałabym trzymać dziecko na rękach podczas rodzenia się łożyska i w trakcie ewentualnych innych zabiegów.

•  Proszę zbadać i wykąpać dziecko przy moim łóżku.

•  Jeśli to możliwe, proszę zbadać dziecko na moim brzuchu.

•  Jeśli konieczne będzie, by badanie dziecka odbyło się poza moim pokojem, chciałabym by towarzyszyła mu stale osoba towarzysząca.

•  Proszę opóźnić podawanie dziecku kropli do oczu do czasu gdy minie czas nawiązywania kontaktu z dzieckiem.

•  Chciałabym zrezygnować z podawania witaminy K, chyba, że jest to konieczne.

Po porodzie

•  Wolałabym nie mieć cewnika, jeśli to tylko możliwe.

•  Jeśli to możliwe, wolałabym mieć osobny pokój.

•  Chciałabym, aby dziecko było cały czas ze mną w pokoju.

•  W momencie kiedy odzyskam siły, chciałabym aby dziecko było ze mną w pokoju.

•  Chciałabym, aby dziecko było ze mną w pokoju w ciągu dnia a w nocy na sali noworodkowej.

•  Chciałabym aby reszta moich dzieci mogła mnie o każdej porze odwiedzić.

•  Zakładając, że i ja i dziecko będziemy czuć się dobrze, chciałabym być wypuszczona do domu najszybciej jak to jest możliwe.

Karmienie piersią

•  Planuję karmić piersią i chciałabym zacząć karmić od razu po porodzie.

•  Proszę nie dokarmiać dziecka, nie podawać mu mieszanek, glukozy, czy nawet zwykłej wody bez mojej zgody. Chyba, że jest to konieczne ze względów medycznych.

•  Proszę nie dokarmiać dziecka bez uzgodnienia tego wcześniej ze mną.

•  Proszę nie podawać dziecku smoczka.

•  Chciałabym wiedzieć więcej o karmieniu piersią.

•  Chciałabym spotkać się z doradcą laktacyjnym.

•  Nie planuję karmić piersią.