Artykuły i pubilikacje
 |
Niepłodność (http://www.dziecko.sitech.pl/diagnozowanie/ind) | |||
Diagnostyka niepłodności zawsze dotyczy pary małżeńskiej i powinna
równocześnie obejmować kobietę i mężczyznę (patrz "Niepłodność męska").
testy diagnostyczne, w zależności od ich przydatności w prognozowaniu
płodności małżonków, można podzielić na trzy grupy.
Niezamierzona bezdzietność jest powszechnym problemem, obejmującym szeroki zakres przypadków od prawidłowej płodności, aż po niepłodność, czyli całkowitą niemożność samoistnego zajścia w ciążę. Niepłodność dotyczy 3-5% spośród 15-20% par małżeńskich mających przejściowe problemy z poczęciem potomka. Wiele z nich cierpi jedynie z powodu zmniejszeniapłodności i po pewnym czasie może spontanicznie uzyskać ciążę. Światowa Organizacja Zdrowia (ŚOZ) określiła niazamierzoną bezdzietność jako chorobę, a jej leczenie zaliczyła do podstawowych praw człowieka. Z tego tez powodu niepłodna para małżeńska ma prawo do leczenia wszystkimi dodtępnymi metodami współczesnej medycyny rozrodu. Ze względu na fakt, iż brak jest ścisłych kryteriów zarówno klinicznych, jak i biologicznych pozwalających odróżnić niepłodność od czasowo ograniczonej płodności, codzienna praktyka wymaga ciągłego namysłu i wyboru między niepotrzebną i drogą diagnostyką, a leczeniem z jednej strony oraz stratą czasu, szczególnie u starszych pcjentek, z drugiej strony. Obecnie powszechnie kaceptowany jest fakt, iż przy braku obciążających danych z wywiadu, postępowanie diagnostyczne u młodej pary należy rozpocząć po dwóch latach regularnego pożycia. Płodność młodych par małżeńskich wynosi ok. 25% (25 par na 10 uzyskuje ciążę w ciągu 1 cyklu miesiączkowego) i wynosi 1-50%. Po 2 latach 80% płodnych par uzyska ciążę, a zpozostałych 20% ponad połowa jest prawdziwie niepłodna. Ze względu na fakt, iż płodność kobiet spada znacznnie powyżej 35 rż. dwuletni okres oczekiwania musi być znacznie skrócony. Wiek kobiety jest najczęstszą przyczyną tzw. niepłodności nie wyjaśniownego pochodzenia. Podstawowa temperatura ciała Wzrost temperatury ciała w drugiej fazie cyklu, wywołany sekrecją progesteronu, od wielu lat służy do oceny owulcaji. Pomiary powinny obejmować 2-3 cykle./ Mimo iż nie jest to najdokładniejsza metoda oceny jajaeczkownaia i czynności ciałka żółtego, do dzisiaj metoda ta pozostaje najtańszym i najprostszym testem pierwszego rzutu, ustalającym powstanie ciałka żółtego i okres jego działania. Badania hormonalne Najtańszą i najefektywniejszą pośrednią metodą dostarczającą informacji o odbytej owulacji oraz czynności ciałka żółtego jest oznaczenie stężeń progesteronu w środku fazy leutealnej. Czasami potrzeba kilka oznaczeń, aby potwierdzić, iż oznaczono wartości szczytowe. Według większości autorów o owulacji świadczy wartość przekraczająca 10 ng/ml (32 nmol/l) lub stężenia większe niż 5 ng/ml (16 nmol/l) utrzymujące się co najmniej przez 5 dni. Najczęstszymi przyczynami zaburzeń jajeczkowania są kolejno: hiperprolaktynemia, hipergonadyzm, hipergonadyzm i brak jajeczkowania mimo "prawidłowej" sekrecji gonadotropin. Hiperprolaktynemia.
U kobiet z hipoestrogenizmem, brakiem miesiączki, z ujemnym testem
progesteronowym górną granicą normy stężenia prolaktyny w surowicy jest
20-25 ng/ml (400-500 mIU/ml). W przypadku normoestrogenizmu maksymalne
wartości to 30-40 ng/ml (600-800 mIU/ml). Stwierdzając wartości
przekraczające normy, badanie należy powtórzyć. Ponownie stwierdzona
prolaktynemia nakazuje oznaczenie TSH w celu wykluczenia niedoczynności
tarczycy, a następnie badanie obrazowe przysadki (radiologiczne,
tomograficzne czy za pomocą rezonansu magnetycznego) w celu wykluczenia
gruczolaka czy pustego siodła tureckiego.Hipogonadyzm hipogonadotropowy.
Najlepszym pośrednim dowodem tej patologii jest stężenie estrogenów.
Stężenie estradiolu w surowicy jest poniżej 40 pg/ml/110 pm/l, brak
jest krwawienia po teście progesteronowym (Progesteronum a 25 mg
domięśniowo przez 5 dni lub Provera 10 mg/dzień przez 7 dni) oraz
stwierdza się atroficzne endometrium (<5 mm) w obrazie USG.Hipergonadyzm hipergonadotropowy.
W kilku oznaczeniach stężenia FSH w surowicy przekraczają 20 mIU/ml.
Pacjentka zazwyczaj wykazuje cechy hipoestrogenizmu i nie odpowiada na
test progesteronowy. Jeśli kobieta jest przed 40 rż., oznacza to
przedwczesne wygaśnięcie czynności jajnika. W większości przypadków
biopsja jajników nie jest potrzebna, lecz w przypadkach obecności
chromosomu Y w kriotypie zalecane jest usunięcie gonad ze względu na
ryzyko zezłośliwienia."Normogonadotropowy" brak owulacji.
Jednorazowe oznaczenie gonadotropin u tych kobiet zazwyczaj wykazuje
prawidłowe stężenie FSH i LH w surowicy. Zazwyczaj w przypadkach tych
stwierdza się nieprawidłowości pulsacyjnego wydzielania GnRH,
rozpoznanie których wymaga częstych pobrań krwi, jest drogie i
niepraktyczne w codziennej pracy klinicznej. U pacjentek tych brak jest
objawów hipoestrogenizmu, a podanie gestagenów wywołuje krwawienie. Z
dużym prawdopodobiństwem większość tych kobiet ma policystyczne jejniki
(PCO), co łatwo stwierdzić badaniem USG. Pacjentki z hirsutyzmem mogą
mieć podwyższone stężenia androgenów. Duże stężenia androgenów mogą być
pomocne w różnicowaniu jajników policystycznych (PCO) od
wileopęcherzykowatych (MFO). W przypadku MFO stężenia androgenów są
prawidłowe, jajniki powiększone lub nie, z drobnymi pęcherzykami
rozrzuconymi po całej gonadzie (patrz również rozdział "Zespół
pęcherzykowatego zwyrodnienia jajników- ZPZJ").
Diagnostyka cytohormonalna
Badanie to, będące dawniej wykładnikiem czynności jajników, ma obecnie znaczenie historyczne i zostało wyparte przez nowoczesne techniki, jak badania hormonalne czy ultrasonograficzne. Zmiany szyjkowe Sekwencyjne zmiany ujścia szyjki macicy oraz ilości i jakości śluzu szyjkowego są odzwierciedleniem gry hormonalnej, szczególnie w okresie okołoowulacyjnym. Zmiany szyjkowe mogą służyć ocenie stymulacji jajeczkowania jedynie w połączeniu z innymi technikami. Biopsja endometrium Obecnie uzyskanie próbki endometrium wiąże się z niewielkim dyskomfortem dla pacjentki. Stweirdzenie sekrecyjnego endometrium jest niepodważalnym dowodem luteinizacji. Z kolei podaje się w wątpliwość przydatność kliniczną tzw. datowania endometrium w celu oceny czynności ciałka żółtego. Dużą wartość kliniczną ma biopsja endometrium w diagnostyce wewnątrzmacicznych stanów zapalnych. Ultrasonografia Ultosonograficzna ocena narządu rodnego jest obecnie niezastąpionym narzędziem w codziennej pracy klinicznej. Ponadto ultrasonografia jest badaniem obligatoryjnym w monitorowaniu stymulacji jajeczkowania. W toku ustaleń jest przydatność kliniczna oceny przepływu krwi w narządzie rodnym badaniem Dopplera. Testy mikrobiologiczne i serologiczne W diagnostyce niepłodności i poronień nawykowych wykonuje się badania mikrobiologiczne oraz serologiczne. Mając na uwadze przyszłego potomka, po uświadomieniu pary małżeńskiej, zaleca się badanie przeciwciał przeciw HIV oraz HBs i HCs. Chociaż czynnik zapalny często uważany jest za przyczynę niepłodności oraz poronień nawykowych, brak jest na to ostatecznych dowodów. Histerosalpingografia Histerosalpingografia (HSG) zazwyczaj wykonywana zaraz po miesiączce w I fazie cyklu jest bardzo przydatna w ocenie jamy macicy i drożności jajowodów. jest niezastąpionym badaniem w przypadkach patologii proksymalnych części jajowodu czy niektórych patologii macicy, jak zespół dietylostilbestrolowy (DES). Ze względu na możliwość wyników fałszywie negatywnych, jak i fałszywie pozytywnych, na dalszą ocenę patologii jajowodów pozwala badanie laparoskopowe. Całości diagnostyki niedrożności proksymalnej jajowodów dopełnia wsteczne ich cewnikowanie pod kontrolą obrazu radiologicznego. Histeroskopia Histeroskopia znalazła zastosowanie w diagnostyce i leczeniu nieprawidłowości wewnątrzmacicznych. Laparoskopia Laparoskopowa ocena narządu rodnego oraz miednicy mniejszej jest szeroko stosowana w diagnostyce niepłodności. Podczas jej trwania można podać środek cieniujący i ocenić drożność jajowodów, jak rónież pobrać wycinki z jajników czy otrzewnej. Podczas badania diagnostycznego można wykonać mniejsze lub większe zabiegi chirurgiczne. Tuboskopia jest w toku prac nad oceną przydatności klinicznej. Test po stosunku (PCT) Test umożliwia ocenę zdolności plemników do penetracji okołoowulacyjnego śluzu szyjkowego i świadczy o prawidłowym złożeniu nasienia. Badania immunologiczne Przeciwciała przeciwplemnikowe (ASA).
Obecmność przeciwciał przeciwplemnikowych można stwierdzić w surowicy,
śluzie szyjkowym oraz plazmie nasienia. Testy aglutynacji, immobilizacji
i cytotoksyczności umożliwiają zarówno jakościową, jak i ilościową
ocenę ASA.Przeciwciała przeciwjajnikowe (AOA).
W niektórych przypadkach przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajników w surowicy stwierdza się obecność AOA.Przeciwciała antyfosfolipidowe.
Pacjentki z autoprzeciwciałami, szczególnie przeciw fosfolipidom, jak
kardiolipina, mogą mieć utrudnione zajście w ciążę i donoszenie jej.
Ostatnio wykazano, iż obecność przeciwciał antyfosfolipidowych zmniejsza
odsetki implantacji i ciąż po leczeniu metodą zapłodnienia
pozaustrojowego, a ich niekorzystny wpływ może być wyeliminowany
podawaniem heparyny i kwasu acetylosalicylowego w fazie folikularnej
cyklu.
Badanie cytogenetyczneW przypadku pierwotnego i wtórnego braku miesiączki z podwyższonymi wartościami FSH, przedwczesnego wygaśniecia funkcji jajników, długotrwałej niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia i powtarzających się poronień samoistnych wskazana jest analiza kariotypu. Psychika Czynnik psychiczny odgrywa istotną rolę w dziedzinie rozrodu i niepłodności. Stąd też niektóre pary małżeńskie wymagają pomocy psychologa, szczególnie pary leczone metodami wspomaganego rozrodu. Podsumowanie Znacznie częściej niż by można przypuszczać czynniki przyczynowe niepłodności dotyczą obojga partnerów. Dlatego też badania diagnostyczne powinny obejmować kobietę i mężczyznę, chyba że jedno z małżonków jest bezpłodne, jak w przypadku azospermii czy przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajników. Ocena płodności mężczyzny, a w uzasadnionych przypadkach- innych badaniach diagnostycznych. Trzy badania diagnostyczne mają kluczowe znaczenie:
| ||||
aktualne informacje o mojej pracy
