|
Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation - WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (International Continence Society ? ICS) nietrzymanie
moczu (NTM) to niezależny od woli wyciek moczu przez cewkę moczową,
który w efekcie stanowi problem socjalny i higieniczny.
Nietrzymanie
moczu może być objawem wielu schorzeń i w zależności od przyczyny może
mieć różne rodzaje. Do najczęściej występujących należą: wysiłkowe NTM, nietrzymanie moczu z parcia, czyli tzw. pęcherz nadreaktywny, mieszane NTM (połączenie wysiłkowego NTM i pęcherza nadreaktywnego) oraz inne typy nietrzymania moczu.
Nietrzymanie moczu może występować w różnym nasileniu - małym, średnim lub dużym. SPRAWDŹ JAKI MASZ RODZAJ NTM
Wysiłkowe NTM to
objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu podczas wysiłku, kichania
lub kaszlu, czyli wykonywaniu czynności, które powodują wzrost ciśnienia
w brzuchu. Szacuje się, że na tę postać NTM cierpi ok. 49% wszystkich
osób z nietrzymaniem moczu.
NTM z parć naglących to
objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu, któremu towarzyszy lub
poprzedza go uczucie nagłego parcia na mocz. Jest to jeden z objawów
pęcherza nadreaktywego. Szacuje się, że na tę postać NTM cierpi ok. 22%
wszystkich osób z nietrzymaniem moczu.
Mieszane nietrzymanie moczu
to objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu z towarzyszącym
uczuciem nagłego parcia, jak również podczas wysiłku, kichania lub
kaszlu. Jest to kombinacja dwóch powyższych typów NTM. Szacuje się, że
na tę postać NTM cierpi ok. 29% wszystkich osób z nietrzymaniem moczu.
Leczenie operacyjne
Lekarz
specjalista ? urolog lub ginekolog na podstawie rozmowy z pacjentem,
badania chorej/chorego i wyników badań dodatkowych (w tym badania urodynamicznego) dokonuje kwalifikacji do rodzaju leczenia operacyjnego nietrzymania moczu.
Potencjalnymi kandydatami do leczenia operacyjnego NTM są:
- kobiety
z wysiłkowym NTM (lub mieszanym tj. wysiłkowym i z parcia) w przypadku
dużego nasilenia tj. gubienia moczu w czasie chodzenia lub bez wysiłku
(np. wyciek moczu w nocy),
- kobiety z wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniem moczu po niepowodzeniu leczenia zachowawczego,
- osoby z nietrzymaniem moczu, które współtowarzyszy chorobom neurologicznym - zawsze w oparciu o badanie urodynamiczne,
- chorzy na nietrzymanie moczu z parć, po niepowodzeniu leczenia wszystkimi metodami zachowawczymi,
- mężczyźni z wysiłkowym NTM, po zabiegach na gruczole krokowym (prostacie).
Operacyjne
leczenie dotyczy prawie wyłącznie wysiłkowego NTM. Dla każdego chorego
indywidualnie dobierana jest metoda operacyjna. W każdym przypadku
planowanego leczenia chirurgicznego zalecane jest wykonanie
kompleksowego badania urodynamicznego. Skuteczność najlepszych metod
sięga 100% bezpośrednio po zabiegu, jednak z upływem czasu NTM może
nawrócić. W przypadku najskuteczniejszych metod (TVT, operacja Burcha,
sling, sztuczny zwieracz), NTM nawraca u maksymalnie 15% chorych po 5
latach od operacji, co oznacza, że szansa na całkowite wyleczenie po 5
latach wynosi 85%.
-
Operacje stosowane w przypadku anatomicznego typu wysiłkowego NTM
-
Operacje
stosowane w przypadku anatomicznego typu wysiłkowego NTM (wyłącznie
kobiety), opierają się na zasadzie przywrócenia prawidłowego, wysokiego,
załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego z jego
stabilizacją. Do zabiegów tych zalicza się:
- Operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje,
"plastyki przednie") ? ze względu na niską skuteczność zabiegi te nie
są obecnie stosowane w leczeniu wysiłkowego NTM (jedynie w ginekologii w
celu naprawy tzw. defektu środkowego, co dodatkowo może poprawić stan
kontynencji, ale nie jest głównym celem zabiegu).
- Załonowe podwieszenia szyi pęcherza ?
przede wszystkim operacja Burcha, która wyparła operację Marshall -
Marchetti - Krantz (MMK). Zabiegi te polegają na przyszyciu tkanek
sklepień pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (op. Burcha) lub
tkanek okołocewkowych (MMK) do spojenia łonowego (MMK) na drodze
otwartej operacji. Dają one ponad 90% wczesnych wyleczeń i około 80-85%
wyleczeń po 5 latach.
- Przezpochwowe igłowe podwieszenia szyi pęcherza ?
zapoczątkowały rozwój technik minimalnie inwazyjnych przy leczeniu
wysiłkowego NTM. Polegają na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza
na szwach do mięśni brzucha. Szwy przeprowadza się na długich igłach. Do
tej grupy zabiegów należą operacje Stameya, Gittesa i Raza. Choć
zabiegi te nie wytrzymały próby czasu, ze względu na niską skuteczność w
średnio odległych i odległych obserwacjach (6-33% wyleczeń po 2-10
latach), to wiele koncepcji po raz pierwszy zastosowanych w
podwieszeniach igłowych jest wykorzystywanych w innych rodzajach
operacji minimalnie inwazyjnych.
- Kolposuspensja sposobem Burcha wykonana techniką laparoskopową ?
stosowana od 1991 roku. Zabieg daje znacznie mniejsze dolegliwości
pooperacyjne i umożliwia wcześniejszy powrót do codziennego życia i
aktywności zawodowej. Wyniki wczesne są równie dobre, jak operacji
otwartej (ok. 95%), jednak skuteczność tego zabiegu po ponad 2 latach od
operacji jest bardzo zmienna (30-90% w zależności od wykonującego
ośrodka).
Operacje laparaskopowe:-
W technice laparoskopowej nie wykonuje się dużego cięcia, a
umieszcza się kilka rurek (trokarów, w tym wypadku ? 3) o średnicy 5-10
mm. Przez jeden z nich wprowadzony jest instrument optyczny zwany
laparoskopem, który dostarcza światło i za pomocą kamery przekazuje
obraz na monitor telewizyjny. Przez pozostałe trokary wprowadza się
cienkie, długie, specjalne miniaturowe narzędzia. Aby wytworzyć miejsce
do manipulacji narzędziami, przestrzeń tę wypełnia się dwutlenkiem
węgla.
- Operacje pętlowe (ang.
sling) są najskuteczniejsze i najbardziej uniwersalne. W krótkich i
długotrwałych obserwacjach dają szansę 85-95% wyleczeń zarówno w
anatomicznym, jak i zwieraczowym wysiłkowym NTM. Ideą tego zabiegu jest
wytworzenie podparcia szyi i cewki, a nie ucisk cewki. Zabiegi polegają
na przeprowadzeniu pod szyją pęcherza paska 1-2 cm szerokości z
materiału naturalnego (najczęściej własna powięź mięśnia chorej lub
konserwowana powięź ludzka ze zwłok ? z banku tkankowego, czasem własna
ściana pochwy), bądź syntetycznego. Stosowane dojście operacyjne może
być otwarte załonowe, przezpochwowe lub łączone. Operacja ta
charakteryzuje się najwyższym odsetkiem powikłań, z których
najpoważniejsze to utrudnienie oddawania moczu (przeszkoda
podpęcherzowa). Każda pacjentka kwalifikowana do tego rodzaju operacji,
powinna umieć wykonywać samodzielnie cewnikowanie pęcherza, aby opróżnić
go z moczu.
- TVT (ang.
tension free vaginal tape) to nowoczesna metoda rodzaju slingu
syntetycznego (taśma z siatki prolenowej) zakładanego na drodze
przezpochwowej. Taśma zakładana jest nie na szyję pęcherza, a na
środkowy odcinek cewki moczowej. Metoda ta daje ok. 95% wyleczeń
wczesnych i około 85% po 5 latach. Powikłania są rzadkie. Zdarzają się
jednak przebicia pęcherza moczowego przeprowadzającymi igłami (do 10%).
Bardzo rzadko mogą pojawić się powikłania śmiertelne na skutek przebicia
jelita, czy dużych naczyń krwionośnych. Taśma może także erodować
("przebić się") do cewki pęcherza lub pochwy. Zabieg może być wykonywany
ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Obecnie istnieje wiele
rodzajów taśm wprowadzanych pod cewkę na drodze załonowej (IVS, Sparc,
Monarc, T-Sling).
- TOT (ang.
trans obturator tape) to także taśma syntetyczna wprowadzana pod
środkowy odcinek cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem łonowym,
tylko pomiędzy tzw. otworami zasłonionymi. Taśma przebiega bardziej
poziomo i nie występują powikłania wynikające z jej przeprowadzenia za
spojeniem łonowym. Skuteczność wczesna tych zabiegów jest zbliżona do
taśm załonowych; na razie brak jednak wyników dużych badań i odległych
obserwacji.
- Najnowszymi i najmniej inwazyjnymi metodami operacyjnymi w leczeniu NTM są minisystemy
takie jak np. TVT Secure, TFS czy Miniarce. Ich zaletą jest
zmniejszenie zakresu preparatyki tkanek okołopochwowych i eliminacja
ryzyka związanego z przeprowadzaniem prowadnic przez przestrzeń załonową
lub otwory zasłonione. Ponadto, mogą być wykonywane w znieczuleniu
miejscowym co znacznie zmniejsza koszty postępowania operacyjnego. Ich
rzeczywista przydatność kliniczną będzie można ocenić po upływie kilku
lat wraz ze zdobywaniem dalszych doświadczeń.
Operacje stosowane w przypadku NTM spowodowanego niedomogą zwieraczową:
- Operacje pętlowe (sling) ? j.w.
- Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe uszczelniające
szyję pęcherza i cewkę bliższą. Stosowane od około 30 lat. Stosowane u
kobiet i mężczyzn, którzy nie mogą być poddani bardziej agresywnemu
leczeniu zabiegowemu lub w celu dalszej poprawy po uprzednim zabiegu,
który nie dał wyleczenia, a jedynie poprawę. Często wymagają kilku
wstrzyknięć, w celu uzyskania optymalnego skutku. Stosuje się wiele
substancji, z których żadna nie jest idealna, tj. każda ma zarówno
zalety, jak i wady. Najpopularniejsze to: kolagen wołowy, własny
tłuszcz, teflon, mikroimplanty silikonowe (Macroplastique),
mikropaciorki węglowe (Durasphere), kopolimer dekstranomeru i kwasu
hialuronowego (Zuidex) czy kopolimer alkoholu etyleno-winylowego
(Tegress, Uryx). Jako implanty stosowane są mikrobalony (UroVive) lub
mikrobalony o regulowanej objętości (ACT).
- Sztuczny zwieracz stosowany u kobiet i mężczyzn ?
jest to metoda bardzo skuteczna, lecz kosztowna (koszt zwieracza to
około 20 000 PLN). Zasada działania opiera się na hydraulicznie
wypełnianym mankiecie, założonym dookoła cewki moczowej lub szyi
pęcherza. Przy wypełnionym mankiecie mocz nie wypływa z pęcherza. Aby
opróżnić mankiet i oddać mocz, chory uruchamia połączoną z mankietem
pompkę (wszczepioną w mosznę u mężczyzn lub w wargę sromową większą u
kobiet), która przepompowuje płyn z mankietu do umieszczonego w jamie
brzusznej zbiornika. Aby zamknąć mankiet, płyn jest pompowany z
powrotem, ze zbiornika do mankietu. Należy pamiętać, że u 10-15% chorych
dochodzi do awarii mechanicznych systemu, a jego żywotność wynosi około
8-10 lat. Po tym czasie elementy zwieracza muszą być wymienione, co
wiąże się z kolejną (lub kolejnymi) operacją. Jest to najskuteczniejsza
metoda leczenia NTM po prostatektomii radykalnej.
Leczenie operacyjne nietrzymania moczu z parć
Przy
nietrzymaniu moczu z parć, leczenie chirurgiczne stosowane jest tylko w
przypadkach niepowodzenia wszystkich metod leczenia zachowawczego.
Jeśli pacjent ma mały pęcherz moczowy, można mu zaproponować
operacyjne powiększenie pęcherza (np.
przez przecięcie warstwy mięśniowej pęcherza lub wykorzystując fragment
jelita własnego). Ostatecznością jest tak zwane nadpęcherzowe
odprowadzenie moczu, co oznaczy doprowadzenie do sytuacji, gdy mocz nie
dociera do pęcherza i nie wycieka przez cewkę. Służy temu odcięcie
moczowodów od pęcherza i wszczepienie ich do skóry poprzez fragment
wyizolowanego jelita (operacja Brickera).
|
aktualne informacje o mojej pracy
