Wprowadzenie

Badanie ginekologiczne (obejmujące badanie za pomocą wziernika, badanie dwuręczne i badanie sutków) stanowi jedną z najbardziej intymnych procedur medycznych, która u wielu kobiet może wywołać uczucie wstydu i zażenowania. Większość kobiet akceptuje badanie przezpochwowe, jeśli wykonywane jest przez lekarza mającego odpowiednie umiejętności, miłego i delikatnego. Wyjaśnienie istoty i celu badania, jego krótki opis (zwłaszcza w przypadku pierwszej wizyty u ginekologa), uzyskanie zgody na przeprowadzenie procedury, a następnie przedstawienie uzyskanych wyników sprawiają, że pacjentka czuje się usatysfakcjonowana. U niektórych kobiet badanie wywołuje jednak znaczny dyskomfort, gniew oraz zażenowanie i nawet jeśli o tym nie mówią, mogą doświadczyć długotrwałego stresu wynikającego z nieprzyjemnego lub traumatycznego przeżycia.

Badanie narządów miednicy

Uwagi ogólne

Wywiad z pacjentką w czasie konsultacji ginekologicznej najlepiej przeprowadzić bez obecności osób trzecich, gdyż sprzyja to zdobyciu zaufania kobiety i zapewnia intymną atmosferę. Jednak samo badanie, niezależnie od tego, czy wykonuje je lekarz kobieta czy mężczyzna, pielęgniarka czy położna, powinno się odbyć w obecności osoby trzeciej płci żeńskiej, najlepiej niezwiązanej z pacjentką. Badanie ginekologiczne nie stanowi elementu każdej wizyty ginekologicznej. Należy się zastanowić wcześniej, czy pozwoli ono na uzyskanie potrzebnych informacji, czy ma mieć charakter kontrolny (przesiewowy), czy też diagnostyczny. Prawidłowo i delikatne przeprowadzone badanie jest w większości przypadków konieczną i ważną częścią procesu diagnostycznego, jednak wartość predykcyjna rutynowego dwuręcznego badania ginekologicznego jako testu przesiewowego u pacjentek, które nie odczuwają dolegliwości, pozostaje niewielka. Dotyczy to szczególnie dziewcząt i młodych kobiet.
Badanie należy przeprowadzić z zachowaniem warunków intymności, zapewniając ciepłe i komfortowe pomieszczenie do przebrania się, a także łatwy dostęp do materiałów sanitarnych, takich jak ręczniki, tampony czy podpaski, w przypadkach nietrzymania moczu. Badanie wykonuje się niezwłocznie po rozebraniu się pacjentki. Pacjentka może skorzystać z udostępnionego jednorazowego okrycia, które powinno być wygodne i skromne. Niektóre z kobiet wolą jednak pozostać w ubraniu, zdejmując jedynie bieliznę. Pacjentka powinna mieć możliwość przygotowania się do badania z pomocą pielęgniarki, osoby towarzyszącej lub członka rodziny, jeśli wymaga tego jej stan fizyczny, z wyjątkiem zdjęcia bielizny. Pokój, w którym przeprowadza się badanie ginekologiczne, powinien być zamknięty, co zapobiegnie niespodziewanemu wtargnięciu osoby postronnej. Należy również zadbać o to, aby badania nie zakłócił dźwięk telefonu czy innych urządzeń elektronicznych.
Oprócz przekazania pacjentce informacji jeszcze przed rozpoczęciem procedury pomocne może być informowanie w czasie jej trwania o kolejnych planowanych czynnościach. W rozmowie z pacjentką, a zwłaszcza w trakcie badania ginekologicznego, nie należy używać pieszczotliwych, czułych zwrotów, takich jak "kotku", "kochanie", "moja droga", a także zwracać się do niej po imieniu. Wystrzegać należy się również wszelkich uwag natury osobistej, nawet jeżeli mają one istotne znaczenie kliniczne (np. nie powinno się wypowiadać żadnych komentarzy na temat masy ciała, gdy pacjentka przygotowuje się do badania, mimo że nadwaga może się wiązać z problemem ginekologicznym). W przypadku dyspareunii na uzyskanie istotnych informacji pozwala zastosowanie w trakcie badania bodźca powodującego dolegliwości bólowe. Jest to jedyna sytuacja, w której rozmawia się z pacjentką w czasie badanie ginekologicznego o problemach seksualnych. Kobiecie należy jasno uświadomić, że każde z zadanych pytań ma całkowicie techniczną naturę i że dotyczą one miejsca i rodzaju bólu, a nie jej odczuć i reakcji seksualnych. W czasie całego badania lekarz powinien pozostać czujny na werbalne i pozawerbalne reakcje pacjentki, wskazujące na przeżywany dyskomfort.
Przed wprowadzeniem wziernika do pochwy pacjentce należy wytłumaczyć powód takiego postępowania. Użycie wzierników nie zawsze jest konieczne (m.in. w czasie kolejnej wizyty kontrolnej). Poza wyjątkowymi przypadkami (np. podejrzenie raka sromu lub wrodzonego przerostu nadnerczy) w czasie rutynowego badania ginekologicznego należy unikać kontaktu dłoni z łechtaczką.

Pozycja pacjentki w czasie badania ginekologicznego

Nie ustalono jednoznacznie, jaka pozycja w czasie badania ginekologicznego jest dla pacjentki najbardziej komfortowa. Zwykle jednak za najlepszą uważa się pozycję leżącą na wznak (rzadko na boku, prawie nigdy jak do litotomii), z lekko uniesionym tułowiem (półsiedzącą). Zdaniem większości kobiet ta ostatnia pozycja wywołuje najmniej obaw. Bez względu jednak na przyjętą pozycję pacjentka powinna się czuć komfortowo; należy również zadbać o to, aby jej ciało było okryte w możliwie największym stopniu.

Wzierniki pochwowe

Najczęściej stosuje się wzierniki typu Cusco (metalowe lub plastikowe), rzadziej wzierniki Simsa (głównie w przypadkach podejrzenia wypadania macicy i pochwy lub przetoki moczowej). Narzędzie należy ogrzać do odpowiedniej temperatury (wyjałowiony wziernik metalowy umieszcza się na odpowiednim podgrzewaczu, można go również ogrzać pod bieżącą ciepłą wodą lub trzymając przez chwilę w dłoni). Należy zwrócić szczególną uwagę, aby jego temperatura nie była zbyt wysoka. Przed dobraniem odpowiedniego rozmiaru wziernika należy sprawdzić wielkość wejścia do pochwy palcem. Ma to szczególne znaczenie u kobiet po menopauzie lub po operacjach pochwowych, u których wejście do pochwy jest zwężone. Wziernik niewielkich rozmiarów należy również zastosować u kobiet, które nie rodziły. Bardzo rzadko konieczne okazuje się przeprowadzenie badania z użyciem wziernika u dziewic. Obawa przed wprowadzeniem wziernika jest u wielu pacjentek znaczna, dlatego badanie należy przeprowadzać nadzwyczaj delikatnie, tak aby nie spowodować urazu czy dyskomfortu. Wprowadzenie instrumentu może ułatwić zastosowanie odpowiedniego żelu zwilżającego.

Przeprowadzenie badania za pomocą wziernika

Rękawiczki należy założyć na obie dłonie. Pacjentka powinna zostać uprzedzona o wykonaniu każdej kolejnej czynności, tzn. lekarz powinien ją poinformować, że zamierza zbadać srom, rozchylić wargi sromowe i wprowadzić wziernik. Narzędzie wsuwa się na pełną głębokość i rozchyla delikatnie jego łyżki, odsłaniając szyjkę macicy. W przypadku tyłozgiętej macicy lub przesunięcia bocznego szyjka znajduje się pod spojeniem łonowym; w takiej sytuacji trzeba szczególnie ostrożnie dopasować pozycję wziernika. Niekiedy wziernik zostaje wprowadzony zbyt głęboko, do przedniego lub tylnego sklepienia pochwy. Należy wówczas rozchylając łyżki instrumentu, powoli wysunąć go nieco z pochwy. Po zakończeniu badania wysuwa się wziernik z lekko rozchylonymi łyżkami, oglądając ściany pochwy. Usuwanie wziernika bez odwiedzionych łyżek może spowodować uchwycenie szyjki macicy. W czasie badania ginekologicznego pobiera się niekiedy materiał do badania cytologicznego. Pacjentkę należy uprzedzać o wszystkich wykonywanych czynnościach, tym bardziej, że pobranie materiału z kanału szyjki macicy za pomocą szczoteczki może powodować dyskomfort. Kobietę należy również poinformować, że po pobraniu może wystąpić niewielkie krwawienie, niemające istotnego znaczenia klinicznego.

Badanie ginekologiczne dwuręczne

Ten etap badania jest uznawany przez kobiety za najbardziej intymną cześć wizyty ginekologicznej. Przed badaniem pacjentka powinna opróżnić pęcherz moczowy. Ginekolodzy powinni umieć przeprowadzać badanie dwuręczne u kobiet leżących zarówno na lewym boku, jak i na wznak. Tę ostatnią pozycję uważa się za najbardziej preferowaną, choć niektórzy sądzą, że pozycja boczna lewa lub Simsa dają pacjentce najlepsze poczucie skromności. Ponieważ najistotniejsza w badaniu jest ocena badanych narządów przez rękę zewnętrzną (brzu szną), należy zadbać o to, aby napięcie powłoki brzusznej było jak najmniejsze. Niektóre kobiety nie potrafią się odprężyć w tej szczególnie trudnej pozycji, trzeba więc dołożyć szczególnych starań, aby zdobyć ich zaufanie i zmniejszyć obawy. Badanie ręką brzuszną należy zacząć względnie wysoko, aby nie pominąć dużych zmian (guzów) znajdujących się w miednicy. Palpację macicy najlepiej wykonać, przesuwając ją ku górze i do przodu z jednoczesnym wywieraniem ucisku na szyjkę macicy palcami (lub palcem) ręki wewnętrznej. Nie ma konieczności wprowadzania dwóch palców do pochwy, zwłaszcza u bardzo szczupłych kobiet. W czasie palpacji macicy oprócz kształtu i wielkości narządu ocenia się jego ruchomość, a następnie przeprowadza się palpację przydatków. Prawidłowych rozmiarów jajnik może być niewyczuwalny, zwłaszcza u kobiet z nadwagą lub po menopauzie. Zwykle lepiej wyczuwa się jajnik prawy niż lewy, zwłaszcza gdy ten drugi położony jest za jelitem grubym wypełnionym masami kałowymi. Wszystkie opisane czynności należy wykonać z najwyższą ostrożnością, ale nawet u najlepiej współpracującej pacjentki badanie ginekologiczne może powodować dyskomfort. Wiarygodność badania może być ograniczona, zwłaszcza w przypadku kobiet otyłych lub niepotrafiących się rozluźnić (napięcie powłoki brzusznej). Po badaniu pacjentka powinna otrzymać papierowy ręcznik, aby mogła usunąć nadmiar żelu używanego w trakcie opisywanych procedur. Najlepiej jeśli udostępni się pomieszczenie, w którym znajdują się urządzenia sanitarne (bidet) oraz lustro, gdyż zapewnia to komfort i poczucie prywatności. Kiedy pacjentka ubierze się i wróci do gabinetu, lekarz informuje ją o wyniku badania. Przekazanie informacji powinno się odbyć bez obecności osób trzecich, chyba że kobieta sobie tego życzy.

Badanie przez odbytnicę

Badanie przez odbytnicę jest wskazane w przypadku zgłaszanych dolegliwości związanych z tym narządem, na przykład zmian w oddawaniu stolca lub jego konsystencji czy krwawień z odbytnicy. Niektórzy lekarze przeprowadzają takie badanie u pacjentek, które nie rozpoczęły współżycia seksualnego, ale wiele młodych kobiet nie akceptuje takiego postępowania. Badanie należy wykonać u pacjentki leżącej na lewym boku, zachowując największą ostrożność, gdyż niektóre zmiany odbytu lub początkowej części odbytnicy mogą być bardzo bolesne (np. szczelina odbytu). Istotne jest informowanie kobiety o wykonywanych czynnościach.

Pierwsze badanie ginekologiczne

Pierwsze badanie ginekologiczne może wpłynąć na nastawienie młodej kobiety do opieki ginekologiczno-położniczej na całe życie. Jak w przypadku każdej interwencji medycznej lekarz powinien się zastanowić nad koniecznością wykonania badania, a także ustalić, czy jest to procedura przesiewowa czy diagnostyczna i jakie przyniesie korzyści. U młodych kobiet, które nie współżyły seksualnie, badanie dwuręczne lub za pomocą wziernika prawie nigdy nie okazuje się konieczne. Bardzo mała jest również skuteczność rutynowego badania ginekologicznego przeprowadzanego przed przepisaniem po raz pierwszy antykoncepcji hormonalnej. Za bezzasadne uważa się również wykonywanie badania cytologicznego u dziewcząt; badanie takie po raz pierwszy powinno się wykonać między 20. a 25. rokiem życia. Wiele młodych kobiet zgłasza się na pierwsze badanie ginekologiczne z różnymi obawami, które należy rozwiać przed jego przeprowadzeniem. Sądzą one na przykład, że procedura ta jest bolesna, obawiają się, że rozpozna się u nich nieprawidłowości anatomiczne, a znaczna część ma poczucie wstydu. Młodym kobietom należy poświęcić dodatkowy czas, omawiając te problemy i przedstawiając cel oraz charakter badania. Pierwsze badanie ginekologiczne należy rozpocząć od oceny zewnętrznych narządów płciowych (dobrze jest zaraz potem zapewnić kobietę o ich prawidłowej budowie). Delikatne badanie jednym palcem pozwala ustalić obecność błony dziewiczej. Przed wprowadzeniem wziernika należy go pokazać pacjentce i zademonstrować jego działanie. Narzędzie to, prawie zawsze małych rozmiarów, powinno być ogrzane i zwilżone. Niektóre kobiety są zdolne do samodzielnego wprowadzenia wziernika, a technika ta jest szczególnie użyteczna w medycynie sądowej w przypadkach zgwałcenia lub wykorzystywania seksualnego.

Trudności w przeprowadzeniu badania ginekologicznego

Istnieje wiele przyczyn trudności w przeprowadzeniu badania ginekologicznego, spośród których wymienia się pochwicę, zgwałcenie, przemoc w rodzinie i wykorzystywanie seksualne czy wcześ niejsze traumatyzujące badanie ginekologiczne. W czasie procedury obserwuje się u niektórych kobiet oznaki strachu, połączone niekiedy z hiper wentylacją, płacz oraz inne reakcje. Badanie może być trudne lub niemożliwe do wykonania, jeśli kobieta nie potrafi się odprężyć lub odwieść ud. Postępowanie w tej sytuacji może być różne, ale zwykle najlepiej jest odstąpić od badania, polecić pacjentce ubranie się i przedyskutować z nią zaistniały problem. Kluczowy problem stanowi ustalenie przyczyn takiego zachowania. Jeśli kobieta zgłosiła się na badanie przesiewowe lub z powodu stanu przewlekłego, na przykład niepłodności, wyjaśnienie trudności w przeprowadzeniu badania jest najważniejsze. Jednakże w przypadkach ważnych klinicznie lub ostrych dolegliwości ginekologicznych trzeba kontynuować wysiłki zmierzające do ustalenia rozpoznania. Należy wówczas wykonać badanie USG (ale nie przezpochwowe) lub laparoskopię. Nieprawidłowe krwawienia z pochwy u kobiety, u której wprowadzenie wziernika jest niemożliwe, mogą się wiązać z koniecznością wykonania badania w znieczuleniu ogólnym. Po rozpoznaniu i przeprowadzeniu leczenia ostrego stanu należy przedsięwziąć odpowiednie kroki w celu wyjaśnienia trudności w przeprowadzeniu badania ginekologicznego.
W czasie rozmowy z kobietą, u której zaistniały trudności w przeprowadzeniu badania przezpochwowego, należy stworzyć atmosferę sprzyjającą ujawnieniu problemów seksualnych, małżeńskich lub doznanego urazu. Życzliwie wypowiedziane sformułowanie, takie jak "niektóre kobiety, dla których badanie wewnętrzne jest trudne, czują, że może to być spowodowane wydarzeniem z przeszłości", może przełamać opór pacjentki i poddać temat tabu dyskusji. Rozmowę tę należy prowadzić tylko wtedy, gdy pacjentka jest całkowicie ubrana, bez obecności osób trzecich. Nie należy jednak zakładać, że w każdym przypadku źródło kłopotów w przeprowadzeniu badania gineko logicznego stanowi przebyty uraz seksualny, przemoc w rodzinie czy trudności seksualne. W szczególnie trudnych przypadkach koniecznie jest postępowanie wielodyscyplinarne, w tym skierowanie kobiet z urazem seksualnym na psychoterapię. Przebycie traumatyzującego badania ginekologicznego w przeszłości wymaga szczegółowego wyjaśnienia jego okoliczności oraz ustalenia, który z jego elementów spowodował stres.

Badanie ginekologiczne u osób upośledzonych umysłowo

Podstawowe zasady przeprowadzania badania ginekologicznego, tzn. okazanie szacunku, zapewnienie intymności, wyjaśnienie natury badania i uzyskanie zgody na jego wykonanie, obowiązują również w przypadku kobiet czasowo lub trwale upośledzonych, a także chorych psychicznie. Najlepiej, gdy osobie takiej towarzyszy członek rodziny lub opiekun. Wiele takich kobiet jest zdolnych do wyrażenia zgody na badanie ginekologiczne, zwłaszcza wtedy, gdy zostaną o to zapytane prostymi słowami. Jeśli otrzymanie zgody jest niemożliwe, należy się skonsultować z opiekunem lub członkiem rodziny. Opór kobiety przed badaniem ginekologicznym należy uznać za odmowę. W przypadku niemożności wykonania badania ginekologicznego, o ile jest to konieczne, można zastosować inne alternatywne procedury.

Badanie ginekologiczne u kobiety w znieczuleniu ogólnym

Przed wykonaniem badania w znieczuleniu ogólnym należy uzyskać zgodę pacjentki na przeprowadzenie wszelkich planowanych procedur. Kobietę w tych szczególnych warunkach należy traktować z taką samą delikatnością i szacunkiem, jak gdyby była świadoma. W czasie badania lekarz powinien unikać wszelkich osobistych komentarzy i uszanować poczucie wstydu pacjentki (zapewnienie odpowiedniej jednorazowej odzieży okrywającej ciało w możliwie największym stopniu).

Badanie ginekologiczne u dorosłej kobiety w przypadku domniemania przemocy seksualnej

W takich przypadkach badanie powinno być przeprowadzone przez odpowiednio przygotowanego lekarza sądowego (zabezpieczenie dowodów). Z sytuacją taką może się jednak spotkać także ginekolog na dyżurze, na przykład wtedy, gdy kobieta odniosła obrażenia i wymaga pomocy medycznej. Badanie należy przeprowadzić niezwłocznie, gdyż w przeciwnym razie wiarygodne dowody przestępstwa mogą ulec zatarciu lub bezpowrotnej utracie. Nigdy nie wolno podważać prawdziwości informacji przekazywanych przez poszkodowaną. Najlepiej jeśli badanie odbywa się w obe cności specjalnie przygotowanej policjantki, wspie rającej pokrzywdzoną i sprawdzającej przestrzeganie odpowiednich procedur. Zawsze należy uzyskać zgodę na wykonanie badania. Pokrzywdzonej trzeba wytłumaczyć cel i przebieg badania ginekologicznego oraz zapewnić ją, że może nie wyrazić zgody na jego przeprowadzenie. Jednocześnie należy ją powiadomić, że zebrane w czasie procedury informacje zostaną przekazane policji, sądowi i również ewentualnie obrońcy napastnika. Najlepiej uzyskać pisemną zgodę. Badanie powinno być pierwszym krokiem procesu zdrowienia, a nie kontynuacją urazu. W czasie jego przeprowadzania lekarza powinna cechować wyjątkowa delikatność. Kobiecie należy umo żliwić kontrolę nad badaniem i pozwolić wybrać odpowiednią pozycję. Powinna mieć ona prawo do zakończenia procedury w każdym momencie. Zasadniczą sprawą jest respektowanie poczucia wstydu poszkodowanej. Nigdy nie należy doprowadzać do jej całkowitego obnażenia.

Badanie ginekologicznie u kobiet w ciąży

Badanie przezpochwowe

Dostępne dane naukowe nie przemawiają za koniecznością przeprowadzania rutynowego badania przezpochwowego w czasie pierwszej wizyty prenatalnej. Badanie z użyciem wziernika może być wskazane w przypadku konieczności wykonania rozmazu cytologicznego lub testu przesiewowego w kierunku bakteryjnej waginozy. W niektórych krajach europejskich rutynowe badanie przezpochwowe przeprowadza się w późniejszych okresach ciąży. Nie wykazano, by postępowanie takie zmniejszało ryzyko porodu przedwczesnego lub miało jakikolwiek korzystny wpływ na wynik ciąży. Większość kobiet uznaje badanie ginekologiczne w zaawansowanej ciąży za najbardziej nieprzyjemne doznanie w czasie opieki przedporodowej. Tylko w niektórych przypadkach, na przykład krwawienia we wczesnej ciąży, badania szyjki w kierunku jej niewydolności lub przed podjęciem decyzji o indukcji porodu, uzasadnione jest badanie ręczne lub z użyciem wziernika. Ponieważ nie ma dowodów wskazujących na zasadność wykonywania badania przez odbyt w celu oceny szyjki macicy w czasie ciąży lub porodu, nie należy go zalecać, tym bardziej że większość kobiet uznaje je za bardziej stresujące niż badanie przez pochwę. Badanie kobiety ciężarnej przebywającej na oddziale położniczym lub sali porodowej należy przeprowadzać w osobnym pomieszczeniu, umożliwiającym poszanowanie intymności i prywatności. Wspólna sala lub stanowiska porodowe przedzielone tylko kurtynami nie zapewniają odpowiedniego komfortu.

Badanie sutków w ginekologii i położnictwie

Ginekologiczne badanie sutków

American College of Obstetricians and Gynecologists uważa badanie sutków, zarówno profilaktyczne, jak i diagnostyczne, za integralną część kompletnego badania położniczego i ginekologicznego. Wiele kobiet oczekuje badania sutków przez ginekologa. Oczywiście ma ono zasadnicze znaczenie u pacjentek, które zgłaszają dolegliwości tego narządu. Nie udowodniono jednak, by wprowadzenie procedur przesiewowych u kobiet przed 50. rokiem życia zmniejszyło śmiertelność z powodu raka sutka. U kobiet po 50. roku życia procedury te są skuteczne, ale badanie kliniczne oceniono tylko w powiązaniu z mammografią, a nie jako odrębne postępowanie. Kliniczne badanie sutków nie zmniejsza śmiertelności z powodu raka sutka poniżej wartości osiągniętej tylko dzięki zastosowaniu mammografii.

Badanie sutków u kobiet w ciąży

Nie ma uzasadnienia rutynowego badania sutków u kobiet w ciąży niezgłaszających dolegliwości. Przedporodowe interwencje w celu zlikwidowania wciągniętych i niepodatnych brodawek nie są skuteczne. Wskazania do badania sutków mogą wystąpić w przypadku ich nabrzmienia, zapalenia lub ropnia w okresie połogu.